שתלים דנטליים אחרי מחלת חניכיים: מה חייבים להסדיר קודם

לא כל מי שאיבד שיניים בעקבות מחלת חניכיים יכול לקבוע תאריך להשתלה מיד עם הפנייה למרפאה. יש רצף של תנאים שצריכים להיות מוסדרים לפני שמכניסים שתל לתוך עצם שכבר עברה נזק דלקתי, ומי שמדלג עליהם עלול למצוא את עצמו מטפל בבעיה חדשה סביב השתל, לא פחות מורכבת מזו שגרמה לו לאבד את השן מלכתחילה. ד"ר אורלי ניר שפירא, מומחית לפריודונטיה המתמקדת בטיפולי חניכיים ובהשתלות שיניים, בונה את תכנית ההשתלה סביב עיקרון פשוט: קודם לוודא שהרקמה שתחזיק את השתל בריאה, ורק אז לתכנן את ההשתלה עצמה.

למה מחלת חניכיים שלא טופלה עד הסוף מסכנת שתל עתידי

מי שאיבד שיניים עקב מחלת חניכיים לא "נרפא" מהנטייה הביולוגית שגרמה לאובדן, גם אם השן כבר לא קיימת. המחלה פעלה דרך חיידקים ספציפיים שיצרו כיסי חניכיים ופגעו בעצם התומכת, ואותם חיידקים יכולים לעבור אל הרקמה שסביב שתל חדש ולהתחיל שם תהליך דומה. נמצא במחקרים שהחיידקים סביב שיניים הנגועות במחלת חניכיים עוברים כעבור זמן קצר גם לשתלים, והחיידקים שנמצאו בדלקת סביב שתלים דומים לאלו המאפיינים מחלת חניכיים.

מי שסבל בעבר ממחלת חניכיים נמצא בקבוצת סיכון מוגברת לדלקת סביב שתלים, ולכן ההיסטוריה הרפואית שלו נבדקת ביסודיות עוד לפני שנקבע תאריך לניתוח. מי שסבלו בעבר ממחלת חניכיים נכללים בקבוצת סיכון לכך, וגם מי שאינם מקפידים על היגיינת פה תקינה ושגרתית. זו הסיבה שהגישה השמרנית מבוססת המדע כוללת קודם כול ניסיון למצות טיפול ברקמות הקיימות, ורק כשהאפשרות הזו מוצתה עוברים לתכנון ההשתלה.

התנאי הראשון: המחלה במצב יציב, לא רק "בשיפור"

יש הבדל משמעותי בין "החניכיים משתפרות" לבין "המחלה בשליטה מלאה", וההבדל הזה קובע אם אפשר לקדם את ההשתלה. מצב יציב נמדד בפרמטרים קליניים ברורים: עומק כיסים סביב השיניים והרקמה הנותרת, היעדר דימום בבדיקה עדינה, והיעדר סימני דלקת פעילה לאורך תקופת מעקב, לא בביקור בודד. חובה לפני ביצוע השתלים לטפל במחלת החניכיים, ולבצע את השתלות השיניים רק אחרי שדלקת החניכיים טופלה ועברה.

כשהמחלה עדיין פעילה, הטיפול הראשון הוא בחניכיים עצמן, לרוב בגישה לא ניתוחית עם תרופות מקומיות מתקדמות או טיפול לייזר, ולעיתים בשילוב הליכים כירורגיים לשיקום רקמה שנפגעה. רק לאחר שתקופת המעקב מראה יציבות עוברים לשלב הבא של הבדיקה, שבו מעריכים כמה עצם נשארה לתמיכה בשתל עתידי.

מיפוי העצם שנותר: כמות ואיכות, לא רק "יש מספיק מקום"

מחלת חניכיים שגרמה לאובדן שיניים כמעט תמיד גורמת גם לאובדן עצם באזור, ולפעמים האובדן ממשיך גם אחרי עקירת השן. לאחר עקירת השן מתחיל הפה לעצב ולתקן את עצמו מחדש, וכתוצאה מכך עלול להתרחש אובדן משמעותי של הרקמות הרכות והעצמות באזור השן האבודה, שיפגע במסת העצם. לכן בדיקת הדמיה תלת ממדית לפני קביעת תאריך היא לא שלב פורמלי אלא כלי שקובע איזה סוג שתל ואיזו טכניקה מתאימים.

כאשר גובה העצם נמוך מהנדרש לשתל רגיל, קיימת אפשרות להשתמש בשתל קצר יותר, אך זו החלטה שדורשת שיקול דעת נוסף. כאשר אין גובה עצם מספיק לשתלים רגילים ניתן בחלק מהמקרים להשתמש בשתלים קצרים, אך שתלים קצרים רגישים יותר משתלים רגילים לאיזון סיגרי ולדלקות חניכיים. אצל מטופל עם היסטוריה של מחלת חניכיים המשמעות היא שהבחירה בשתל קצר מחייבת תחזוקה קפדנית עוד יותר, כי פריאימפלנטיטיס סביב שתלים קצרים הרבה יותר הרסנית מאשר סביב שתלים רגילים, שכן אותה כמות ספיגת עצם מהווה אחוז גבוה יותר מהתמיכה הגרמית הכוללת של שתל קצר.

כשהעצם דלה מדי, לא תמיד עוברים ישר לשתל קצר. לעיתים הפתרון הנכון הוא השתלת עצם מקדימה, שמאפשרת בהמשך להשתמש בשתל בגודל תקני עם חיזוי הצלחה טוב יותר לטווח ארוך. ההחלטה בין שתי הדרכים נעשית לפי מיקום השן החסרה, עומס הלעיסה הצפוי ותוצאות המעקב אחרי המחלה, לא לפי נוחות התזמון.

תחזוקה מוכחת, לא הבטחה בעל פה

מטופל שמצהיר שהוא "יקפיד" על היגיינה אחרי ההשתלה נותן הבטחה, אבל רופא שמכיר את הביולוגיה של פריאימפלנטיטיס מבקש הוכחה בפועל. הדרך המקובלת היא תקופת מעקב שבה נבדקת ההיענות לצחצוח נכון, לשימוש בחוט דנטלי או מברשות בין-שיניות, ולביקורים סדירים אצל שיננית, עוד לפני שנקבע תאריך לניתוח. שתלים מהווים פתרון אפקטיבי לאובדן שיניים, אך ככל שן טבעית אחרת הם נותרים חשופים לחיידקים ולמחלות בחלל הפה, ולכן מצריכים טיפול ומעקב שוטפים גם לאחר השלמת ההשתלה.

המטרה של השלב הזה איננה בירוקרטית, היא קלינית ממש. הצלחת הטיפול הפריודונטלי הרגנרטיבי ברקמות סביב שיניים טבעיות גבוהה יחסית, אבל אותם טיפולים פחות אפקטיביים כשהבעיה כבר מתפתחת סביב שתל. טיפולי חניכיים כירורגיים ורגנרטיביים לשחזור רקמות שנהרסו בעקבות מחלת חניכיים הם בעלי שיעור הצלחה גבוה, אך אותם טיפולים נכשלים לרוב סביב שתלים. כלומר, קל הרבה יותר למנוע דלקת סביב שתל מאשר לתקן אותה, וזו הסיבה שהוכחת תחזוקה נכונה קודמת להחלטה על תאריך ניתוח.

• תוצאות בדיקה שמראות עומק כיסים יציב וללא דימום לאורך תקופת מעקב
• הדמיה עדכנית שממפה את גובה ואיכות העצם באזור המיועד להשתלה
• הערכת הרגלי צחצוח ושימוש בעזרי ניקיון בין-שיניים, כולל ביקורי שיננית סדירים שכבר בוצעו
• בירור גורמי סיכון נוספים כמו עישון, שמשפיעים ישירות על הצלחת ההשתלה
• החלטה על הצורך בהשתלת עצם או בהמתנה נוספת להבשלת הרקמה
• תיאום עם רופא מרדים במקרים שדורשים טיפול מורכב בסדציה

טיפול בהרדמה (סדציה) כשהתמונה מורכבת

לא כל מטופל מגיע לשלב ההשתלה עם תמונה פשוטה. יש מקרים שבהם נדרש שילוב של השתלת עצם, טיפול פריודונטלי מתמשך והשתלה בשלב מאוחר יותר, ולעיתים גם חרדה דנטלית שמצדיקה טיפול תחת סדציה עם רופא מרדים מומחה. במקרים כאלה התכנון נעשה מראש, כולל תיאום בין הצוות המטפל לבין הגורם המרדים, כדי שכל שלב יתבצע בזמן הנכון ובתנאים הבטוחים ביותר עבור המטופל.

התכנון הזה חשוב במיוחד כשמדובר בכמה שיניים חסרות בו-זמנית, מצב נפוץ אצל מי שסבל ממחלת חניכיים מתקדמת. ריבוי אזורים שדורשים טיפול מחייב סדר עדיפויות ברור: תחילה יציבות המחלה בפה כולו, אחר כך טיפול באזורים הדחופים ביותר, ורק בסוף תכנון ההשתלות עצמן לפי סדר שממזער את מספר הפעולות הכירורגיות הנפרדות.

מה קורה כשמדלגים על השלבים האלה

כשמשתילים לתוך רקמה שהמחלה בה עדיין לא נשלטה, הסיכון איננו תיאורטי. דלקת סביב שתל מתפתחת מהר יותר מדלקת סביב שן טבעית, כי מנגנון האטימה של הרקמה סביב שתל פחות יעיל. התסמינים של דלקת בשתלים דומים לדלקות חניכיים, אך מנגנוני האטימה של החניכיים סביב שיניים טבעיות יעילים הרבה יותר, ולכן דלקות בשתלים מתפתחות ומתקדמות במהירות רבה יותר; בדלקת חניכיים תאי הדלקת נמצאים במרחק מסוים מהעצם, ואילו בשתלים הדלקת מגיעה מהר מאוד לעצם ועלולה לפגוע באחיזה וביציבות של השתל.

מי שמתקין שתל בלי לטפל בגורם שגרם לאובדן השן המקורית, בעצם מחליף בעיה אחת באחרת, שלרוב קשה יותר לתקן. הכנסת שתל תוך התעלמות מהבעיה שגרמה לאובדן השיניים מלכתחילה היא לרוב פתרון זמני ולא פתרון יציב לטווח ארוך, כפי שגם עולה מניסיון קליני מצטבר בתחום. לכן הסדר הנכון תמיד מתחיל בשליטה במחלה, ורק אחר כך בהשתלה עצמה, ולא להפך.

המעקב אחרי ההשתלה הוא חלק מ"מה שמוסדר קודם"

הכנה נכונה לא מסתיימת ברגע שהשתל נכנס למקומו. חלק בלתי נפרד מהתכנון הוא קביעת לוח ביקורים למעקב, כדי לזהות סימני דלקת מוקדמת סביב השתל בשלב שבו היא עדיין הפיכה. שלב מוקדם זה, המכונה בשם מקצועי מוקוזיטיס, מתרכז ברקמה הרכה בלבד; רק אם הוא לא מטופל הוא מתקדם לשלב חמור יותר שפוגע גם בעצם התומכת. דלקת חניכיים סביב שתלים נקראת מוקוזיטיס, זה שלב הפיך שבו הדלקת מתרכזת בחניכיים; השלב הבא הוא חדירת הדלקת לעומק וספיגת עצם סביב השתלים, ואז נקראת המחלה פריאימפלנטיטיס.

לכן חלק מהתהליך אצל ד"ר ניר שפירא הוא קביעה מראש של תדירות המעקב בהתאם לפרופיל הסיכון האישי, כולל ביקורים אצל שיננית ובדיקות תקופתיות אצל הרופאה עצמה. מטופלים המגיעים מאזור המרכז, פתח תקוה, גבעת שמואל, קרית אונו, בני ברק או רמת גן מקבלים תכנית מעקב שמותאמת להיסטוריה הפריודונטלית שלהם, לא תבנית אחידה לכל מי שעבר השתלה.