הרמת סינוס סגורה מול פתוחה: מתי כל שיטה מתאימה לשתל דנטלי

הרמת סינוס סגורה מתבצעת דרך אותו פתח שבו מוכנס השתל הדנטלי, ומתאימה כשנותרה כמות עצם סבירה בלסת העליונה. הרמת סינוס פתוחה דורשת פתח נפרד בדופן הלסת ומיועדת למצבים של חוסר עצם משמעותי יותר. הבחירה בין השתיים נקבעת לפי גובה העצם שנותר ולא לפי העדפה אישית.

אדם שעבר תכנון לשתל בלסת העליונה ושומע משני רופאים שונים המלצות שונות עלול לחשוב שמדובר בפערי מקצועיות. בפועל, לרוב ההבדל נובע מכך שההדמיה הראתה גובה עצם שונה, או שכל רופא התבסס על מידה אחרת של אותו ציר גבול. ההחלטה הזו היא בדיוק המקום שבו ניסיון קליני עושה את ההבדל.

שני מסלולי גישה לאותו יעד: מה בפועל שונה בין השיטות

בהרמת סינוס סגורה הגישה אל מתחת לממברנת הסינוס נעשית דרך אותו חור הכנה שמיועד להחדרת השתל עצמו, בלי לפתוח את החניכיים בצורה נפרדת. הרופא מגביה בעדינות את הממברנה, מחדיר חומר תוספת עצם למרחב שנוצר, ובמקרים רבים מניח את השתל באותו מפגש.

בהרמת סינוס פתוחה הגישה שונה לחלוטין: נוצר פתח נפרד, מעין חלון, בדופן הצדדית של עצם הלסת הפונה אל הסינוס. דרך הפתח הזה מגביהים את רירית הסינוס ומחדירים את חומר העצם לחלל שנוצר, ורק לאחר מכן סוגרים את האזור. מדובר בהליך עם היקף חשיפה גדול יותר, המאפשר להכניס כמות עצם גדולה משמעותית מזו שאפשרית בגישה הסגורה.

גובה העצם הקיים: המשתנה שמכריע את הבחירה

הגורם המרכזי שמכתיב איזו שיטה מתאימה הוא כמות העצם שנותרה מתחת לרצפת הסינוס, לא העדפה סגנונית של הרופא. כאשר קיימת עצם בגובה של כארבעה מילימטרים ומעלה, הרמת סינוס סגורה לרוב מספיקה כדי ליצור בסיס יציב להשתלה. כאשר הגובה נמוך מכך, הגישה הסגורה כבר אינה מספקת מספיק מקום לתמרון בטוח, ונדרשת הרמה פתוחה שמאפשרת תוספת עצם גדולה יותר.

המשמעות המעשית היא שהרמת סינוס פתוחה אינה בחירה של "מקרה חמור יותר באופן כללי", אלא פתרון ממוקד למצב שבו הכמות הפיזית של העצם פשוט אינה מאפשרת לעבוד דרך פתח ההשתלה בלבד. ככל שהגירעון בעצם גדול יותר, כך גדל הצורך בחשיפה ישירה אל חלל הסינוס.

השתלה בו-זמנית או בשני שלבים נפרדים

אחד ההבדלים המעשיים המשמעותיים ביותר עבור המטופל הוא השאלה האם השתל מוכנס באותו ביקור שבו מתבצעת הרמת הסינוס. בהרמת סינוס סגורה, כאשר נותרה כמות עצם מספקת ליציבות ראשונית, ניתן במקרים רבים להניח את השתל באותו הליך שבו מתבצעת הרמת הממברנה, כך שהמטופל עובר מפגש כירורגי אחד במקום שניים.

בהרמת סינוס פתוחה התמונה מורכבת יותר: כשחסר העצם גדול, לעיתים קרובות נדרש לתת לתוספת העצם זמן להתבסס לפני שמכניסים את השתל, ורק בשלב מאוחר יותר מבצעים את ההשתלה עצמה. במקרים שבהם נותרה כמות עצם סבירה גם לצד גישה פתוחה, אפשר לעיתים לשלב השתלה בו-זמנית, אך ההחלטה הזו תלויה בבדיקה פרטנית של המצב.

אי נוחות וזמן החלמה: ההבדל שהמטופל מרגיש בפועל

מכיוון שהרמת סינוס סגורה מתבצעת ללא פתיחת חתך נפרד בחניכיים, היקף הפגיעה ברקמה הרכה קטן יותר, ולרוב מדובר בתקופת החלמה קצרה יחסית עם פחות נפיחות. הרמת סינוס פתוחה, בשל הצורך ביצירת פתח נפרד ובתפירה שלאחריו, כרוכה בדרך כלל בתקופת החלמה ארוכה יותר ובתחושת אי נוחות ממושכת יותר בימים שאחרי ההליך.

ההבדל הזה אינו אומר שהגישה הפתוחה "גרועה" יותר, אלא שהיא מגיעה עם עלות תפעולית גבוהה יותר מבחינת החלמה, בתמורה ליכולת לפתור מצבים שבהם הגישה הסגורה פשוט אינה אפשרית. אצל מטופלים שבהם שתי השיטות רלוונטיות מבחינה אנטומית, שיקול ההחלמה הוא לעיתים הגורם שמטה את הכף.

מתי פתוחה היא הבחירה הנכונה, גם אם היא ההליך המורכב יותר

ישנם מצבים שבהם הרמת סינוס פתוחה אינה חלופה נחותה אלא הפתרון היחיד שנותן תוצאה יציבה לאורך זמן. כאשר נדרשת השתלה של כמה שתלים סמוכים באזור טוחנות עליונות, לעיתים עדיף לבצע הליך פתוח אחד שמכסה את כל האזור, במקום כמה הליכים סגורים נפרדים לכל שתל. גם מבנה אנטומי של הסינוס עם מחיצות פנימיות (ספטות) מצריך לרוב גישה פתוחה, כיוון שהיא מאפשרת שליטה חזותית ישירה על הממברנה לאורך כל התהליך.

מצב נוסף שבו הגישה הפתוחה עדיפה הוא כאשר יש היסטוריה של אובדן עצם משמעותי בעקבות חוסר שיניים ממושך באזור, כך שהמרחב הזמין קטן מהסף המינימלי לעבודה דרך פתח השתלה בודד. במצבים כאלה ניסיון לבצע הליך סגור.

• גובה העצם הנותר בבדיקת הדמיה תלת-ממדית הוא הגורם הראשון שנבדק
• מספר השתלים הנדרשים באזור הסינוס משפיע על כדאיות ההליך הפתוח מול מספר הליכים סגורים
• מבנה פנימי מורכב של הסינוס (מחיצות, זוויות חריגות) מטה את ההחלטה לכיוון הליך פתוח
• העדפת המטופל לקצר את מספר הביקורים הכירורגיים נלקחת בחשבון כשהמצב האנטומי מאפשר זאת
• מצב רירית הסינוס עצמה, לרבות עיבוי או דלקת קודמת, נבדק לפני קביעת השיטה

למה ההחלטה בין הגישות לא צריכה להתקבל לפי כלל אצבע

מדידה של מילימטר אחד בהדמיה יכולה להכריע בין המלצה על הליך סגור קצר להמלצה על הליך פתוח מורכב יותר, ולכן ההערכה חייבת להתבסס על בדיקת הדמיה מדויקת ועל פרשנות קלינית של מי שמכיר את האנטומיה של הלסת העליונה והסינוס. ד"ר אורלי ניר שפירא, מומחית לפריודונטיה מאז 1999 ובעלת תעודת מומחה מטעם משרד הבריאות, מתבססת בקביעת השיטה על שילוב של הדמיה, בדיקה קלינית והיסטוריה פריודונטלית של המטופל, ולא על מדד יחיד.

גישה שמרנית ומבוססת-מדעית פירושה גם נכונות להמליץ על ההליך הפחות פולשני כשהוא מספיק, ולא לדחוף לכיוון הליך גדול יותר ללא צורך אמיתי. באזור המרכז, פתח תקוה, גבעת שמואל, קריית אונו, בני ברק ורמת גן מגיעים מטופלים במגוון דרגות חומרה, וההחלטה בכל מקרה מתקבלת לפי המצב הספציפי בלבד.